لطفا منتظر بمانید....
اهداف بیمه
در این گروه بیمه، بیمهگر متعهد میشود که کلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی هریک از بیمه‌شدگان که براساس شرایط قرارداد و با رعایت فرانشیز توافق شده قابل پرداخت می‌باشد را جبران نماید. به طورکلی تعهدات بیمهگر شامل هزینه‌های ویزیت پزشک، جراحی، پانسمان، انواع آزمایش‌های پزشکی، مخارج بیهوشی، هزینه‌های اتاق عمل و جابجایی به بیمارستان، هزینه‌های دارو، دندانپزشکی، دندان مصنوعی، زایمان و هرچیز دیگری است که بیمهگر براساس شرایط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن کرده‌است. در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمهگر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمهگر جبران میشود.
خسارات تحت پوشش
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از 6 ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان
هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی
هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (با نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر) برای دو چشم
هزینه آمبولانس (حداکثر تعهدات سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد در داخل شهر 300.000 ریال و بین شهری 600.000 ریال است که از محل تعهدات بند جراحی های عمومی قابل پرداخت می باشد.)
شرایط عمومی
فصل اول - کلیات
ماده 1- اساس قرارداد :
این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد.
آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و همزمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباً به بیمه گذار اعلام شده اشت جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.
ماده 2- تعاریف :
تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند :
بیمه گر :
شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه درج گردیده است و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد.
بیمه گذار :
بیمه گذار شخص حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر کردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می-باشد.
بیمه شدگان :
کارکنان رسمی، قراردادی، پیمانی و ... بیمه گذار می باشند که حداقل یک سال نزد بیمه گذار سابقه کار داشته و به اتفاق کلیه اعضای خانواده خود از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی گردیده اند و حداقل 70 درصد آنها می باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
منظور از اعضای خانواده، همسر، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمه شدگان می باشد.
چنانچه فرزندان بیمه شده دچار معلولیت ذهنی یا از کارافتادگی کلی باشند تامین هزینه درمان سایر بیماریهای آنها (که به جز معلولیت و از کارافتادگی) با تایید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد بود.
ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها، مشروط به آنکه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه-نامه تشکیل شده باشند و حداقل 70 درصد اعضای هر گروه تحت پوشش قرار گیرند در چهارچوب ضوابطی که بیمه مرکزی ایران تعیین و ابلاغ خواهد نمود مجاز است.
موضوع بیمه :
موضوع بیمه، پرداخت آن بخش از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه-های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه گر اول (مانند سازمان های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی) جبران نشده است.
حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
بیماری : بیماری عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.
حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه-گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.
دوره انتظار : دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
فرانشیز : فرانشیز در صد معینی از هزینه های مورد تعهد است که تامین آن به عهده بیمه شده یا بیمه گذار است و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
فرانشیز هزینه های بیمارستانی، اعمال جراحی و زایمان با پرداخت حق بیمه اضافی قابل کاهش خواهد بود.
مدت : مدت این بیمه نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین میشود.
فصل دوم - شرایط
ماده 3- اصل حسن نیت :
بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند.
اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه باطل و بلا اثر خواهد بود ولواینکه مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده، هیچ گونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر می تواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
تبصره-
چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خسارتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.
ماده 4- هزینه های درمانی قابل پرداخت :
هزینه های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
هزینه های مربوط به سایر پوششهای اضافی توافق شده در قرارداد یا شرایط خصوصی.
هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی.
ماده 5- پرداخت حق بیمه :
بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه در ابتدای هر ماه پرداخت و قبض رسیدی را که به مهر و امضای بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آن را برای بیمه گر ارسال نماید.
نحوه پرداخت حق بیمه موضوع بند (3-3-2-) در هر مورد توسط بیمه مرکزی ایران تعیین خواهد شد.
ماده 6- استثنائات :
هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد :
اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.
سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
ترک اعتیاد.خودکشی، قتل، و جنایت.
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحوه دیگری توافق شده باشد.
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام،آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
فعل و انفعالات هسته ای.
هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر.
جنون و به طور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
دندانپزشکی و جراحی لثه.
زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس، لنز و سمعک، شکم بند و لوزام بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد.
جراحی فک مگر آنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی.
لقاح مصنوعی
عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
فصل سوم - مقررات مختلف
ماده 7-
بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه های مربوط می-باید صورت حساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورتحساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود، در غیر اینصورت هزینه های مربوط براساس قراردادهای منعقد شده بیمه گر با بیمارستانهای همتراز صورت خواهد گرفت.
ماده 8-
بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 3 روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.
ماده 9-
حداکثر سن بیمه شده برای گروههای کمتر از 1000 نفر 60 سال می باشد و از آن به بعد بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حقبیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود.
در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
ماده 10-
در صورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی مشروطه به پرداخت حقبیمه، ادامه خواهد داشت.
ماده 11-
هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است، در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمهشده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.
ماده 12-
هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تایید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به معالجه پیدا می کنند در صورت تایید صورت حسابهای آن توسط سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه تا سقف تعهد سالیانه هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قراردادبیمه گر محاسبه و پرداخت می شود.
ماده 13- موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه :
بیمه گر یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند :
عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه.
موارد فسخ از طرف بیمه گذار.
بیمه گذار می تواند در هر زمان برای فسخ بیمه نامه اقدام نماید.
نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ :
در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه می گردد.
در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه ماه محاسبه می شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی بیشتر از هفتاد درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به هفتاد درصد برسد بهبیمه گر پرداخت نماید.
ماده 14- نحوه فسخ :
در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا تلفنگرام و سایر وسایل مقتضی به بیمهگذار اطلاع دهد. در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می گردد.
بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر فسخ بیمه نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است بیمه نامه فسخ شده تلقی می شود. چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
ماده 15- مهلت پرداخت خسارت :
بیمه گر موظف است حداکثر ظرف یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.
ماده 16- کتبی بودن اظهارات :
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار در رابطه با این بیمه نامه باید کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.
گزیده ای از آیین نامه شماره 44 شورای عالی بیمه
فهرست اعمال غیر مجاز در مطب عبارت است از :
کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.
اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق ها)
اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن.
اعمال جراحی داخل قفسه صدری- کاتتریسم قلب و عروق.
اعمال روی عضلات- اوتار- اعصاب- عروق، مگر در مواقع اورژانس.
اعمال جراحی داخل دستگاههای تناسلی و ادراری زن و مرد، گذاردن فورسپس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی.
کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات، مغز، نخاع و جمجمه.
اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک، صورت و داخل حلق (از جمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوسها)
بیوپسی انساج داخل مری- تراشه- روده ها- مثانه- کبد- طحال.
عمل کاتاراکت ( آب مروارید)- گلوکوم (آب سیاه)- پارگی شبکیه- تومورهای حفره چشم.
عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانو پلاستی (ترمیم پرده گوش) و غیره.
عمل جراحی استئو سنتز در شکستگی فکین.
بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین.
رزکسیون فک
رزکسیون کندیل فک.
رزکسیون زبان.
عمل جراحی باز در آرچ زیگما.
جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی.
جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی- فکی.
عمل جراحی روی عصب دندانی- تحتانی.
بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.
